（表）
同
意
書
つくば市長 宛て
つくば市障害者日常生活用具給付事業実施要綱に基づく日常生活用具の給付
決定に必要な範囲において，私の住民登録資料，税務資料及びその他必要な事項
について，つくば市長が各関係機関に調査，照会及び閲覧し，また，必要に応じ
て申請書類を補正することに同意します。
平成 年 月 日
（１）給付対象者（給付対象者が満18歳未満の場合，その保護者について記入願います。）
※ 代理人申請の場合においても，給付対象者又は保護者本人による記入が必要です。
フリガナ
氏 名 ㊞
住 所
〒
（自筆による署名 又は 記名・押印 により記入願います。）
（２）代理人（代理人申請の場合は，以下の□にチェックを入れ，本欄をご記入ください。）
※ 給付対象者又はその保護者以外の方が申請手続きをされる場合，必ずご記入ください。
□ 日常生活用具給付申請を以下のものに委任します。
フリガナ
申請者
との
関係
氏 名
住 所
〒
電話番号 （ ）
（３）給付対象者と 同一世帯の居住者（全員） 及び 別居で生計を一にする方 の記入欄
※ 上「給付対象者」欄に記入された方を除きます。
※ 給付対象者が満18歳以上の場合，その配偶者のみ記入が必要です。
氏 名
住 所
(給付対象者と同一の場合は，”同一”と記入願います。)
給 付 対 象 者 との関係
㊞
㊞
㊞
㊞
㊞
（自筆による署名 又は 記名・押印 により記入願います。）
（裏）
（ご記入に際しての注意事項）
１ 各欄は，自筆による署名又は記名・押印によりご記入ください。
２ （３）欄の満 18 歳未満の方については，保護者による代筆が可能です。
３ 本同意書による同意が得られない方がいる場合，税関係証明書等の提出
が必要となる場合があります。（なお，同意をいただいた場合においても，
当市で住民税の課税状況が確認できない方については，税関係証明書等の
提出をお願いする場合があります。）
